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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
被扶養者異動届	用紙	結婚・出産・親族の扶養等で被扶養者として加入するとき 収入増・就職・死亡・別居等で被扶養者を取り消すとき
被扶養者現況届	用紙	結婚・親族の扶養等で被扶養者として加入するとき
被保険者・被扶養者氏名変更届	用紙	結婚・入籍等で氏名の変更があったとき
資格確認書(再)交付申請書	用紙	資格確認書の交付・再交付を申請するとき
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書	用紙	任意継続被保険者になるとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
療養費支給申請書（治療用装具・立替払い用）	用紙	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	用紙	はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	用紙	あんま・マッサージの施術を受けたとき
出産育児一時金請求書	用紙	出産するとき
出産手当金請求書	用紙	出産で仕事を休むとき
傷病手当金請求書	用紙	病気やけがで仕事を休むとき
埋葬料（費）請求書	用紙	死亡したとき
限度額適用認定申請書	用紙	医療費が高額になるとき
特定疾病療養受療証交付申請書	用紙	血友病・人工透析・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
移送費請求書	-	入院や転院で移送が必要なとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
第三者行為による傷病届	-	交通事故など第三者行為によって傷害を受けた場合 ※健康保険組合にお問い合わせください。
事故発生状況報告書	-	交通事故など第三者行為によって傷害を受けた場合 ※健康保険組合にお問い合わせください。
念書（被害者用）	-	交通事故など第三者行為によって傷害を受けた場合 ※健康保険組合にお問い合わせください。
念書（加害者用）	-	交通事故など第三者行為によって傷害を受けた場合 ※健康保険組合にお問い合わせください。

保健事業に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
人間ドック利用申込書	用紙	人間ドックを利用するとき
健診補助金申請書	用紙	契約健診機関以外で受診し、いったん全額窓口で支払ったとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書	用紙	インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき
各種ワクチン接種補助金申請書	用紙	インフルエンザワクチン以外の各種ワクチン接種補助金を申請するとき
宿泊施設利用補助金申請書・利用証明書	用紙	宿泊施設利用補助金を申請するとき